M-35.1, r. 208 - Règlement sur les quotas des producteurs de lait

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE 1

(a. 13)

FORMULAIRE PRODUCTEUR/MÉDECIN

A. Déclaration du producteur

1. Nom du producteur:

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2. Adresse du producteur:

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N° Rue Ville Province Code postal

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3. Numéro de producteur:

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4. Adresse de l’exploitation laitière:

---

N° Rue Ville Province Code postal

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5. Nom de la personne invalide:

---

6. Date de naissance de la personne invalide:

---

7. Description des intérêts de la personne invalide dans l’unité de production:

(produire sur demande les pièces justificatives)

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8. Description des tâches de la personne invalide:

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9. Premier jour de l’invalidité de la personne:

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10. Date de la première visite chez le médecin pour la présente invalidité: / /

An Mois Jour

11. Motif de l’invalidité:

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---

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12. J’atteste que tous les renseignements fournis au présent formulaire sont exacts et complets

/ / ____________________________________

An Mois Jour Signature du producteur

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13. J’atteste que tous les renseignements fournis au présent formulaire sont exacts et complets

/ / ____________________________________

An Mois Jour Signature de la personne invalide

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B. Déclaration du médecin traitant

1. Nom du patient: __________________________________ Âge: _________________________________

2. Diagnostic principal de l’invalidité actuelle:

---

Diagnostic secondaire ou autres affections susceptibles de modifier la durée de l’invalidité:

---

3. À votre connaissance, les premiers symptômes ou l’accident ont eu lieu le: / /

An Mois Jour

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4. Ce patient a-t-il déjà souffert d’une affection de ce genre? Oui ___ Non ___

Dans l’affirmative, expliquez:

---

---

5. De quelle façon l’invalidité empêche-t-elle le patient d’effectuer son travail?

Expliquez:

---

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6. Date de la première visite pour la présence d’invalidité: / /

An Mois Jour

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7. Ce patient est-il sous vos soins depuis le début de l’invalidité? Oui ___ Non ___

Sinon, expliquez:

---

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8. Avez-vous référé le patient à un spécialiste? Oui ___ Non ___

Dans l’affirmative, indiquez le nom et l’adresse du spécialiste:

---

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9. Si le patient est encore invalide à ce jour, à quelle date prévoyez-vous un retour au travail?

/ /

An Mois Jour

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10. Quelle a été ou sera la durée de l’invalidité partielle, le cas échéant?

(Capacité de s’occuper de la régie ou la traite des vaches laitières)

Du / / Au / /

An Mois Jour An Mois Jour

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11. Commentaires:

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12. Nom du médecin (en lettres moulées): ______________________________________________________

Spécialité: _________________________________________________________________________________

Adresse: ___________________________________________________________________________________

Signature:__________________________________ / /

An Mois Jour

IL INCOMBE AU PRODUCTEUR DE FAIRE REMPLIR CE FORMULAIRE À SES FRAIS

Décision 6969, Ann. 1; Décision 8863, a. 25; Décision 9167, a. 5.